1. Ung thư gan là gì?
Ung thư gan là loại khối u ác tính hình thành từ các tế bào gan phân chia bừa bãi. Loại này có tỷ lệ mắc bệnh đang tăng dần, chủ yếu là do liên quan tới viêm gan C. Ở một số vùng trên thế giới ung thư tế bào gan là loại ung thư phổ biến. Tại Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư phổ biến nhất. Ung thư tế bào gan có thể chữa trị bằng phẫu thuật, nhưng chỉ được lựa chọn cho một số ít bệnh nhân ung thư gan có khối u khu trú. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào mức độ choán chỗ của khối u và mức độ suy yếu chức năng gan.
2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư gan là gì?
Xơ gan: Có tới 50-80% bệnh nhân ung thư gan có liên quan đến gan xơ; 5% bệnh nhân xơ gan sau này sẽ phát triển thành ung thư tế bào gan và thường là nhiều ổ.
3 . Ung thư gan được phát hiện như thế nào? Triệu chứng của ung thư gan là gì?
Triệu chứng ban đầu của ung thư gan rất khó phát hiện. Khi các triệu chứng xuất hiện như:
- Mất cảm giác ăn ngon miệng.
- Ăn uống khó tiêu.
- Người yếu và mệt mỏi khó chịu.
- Cảm giác nằng nặng ở dưới bờ sườn phải.
- Vàng da tăng dần.
Các triệu chứng thường không rõ ràng, quá mơ hồ nên dễ bị bỏ qua. Tới khi bụng bị trướng to, sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, vàng da rõ ràng, không ăn được thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Chất chỉ điểm sinh học AFP rất hữu ích cho việc chẩn đoán khối u tân tạo này. Nhờ kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, 50 - 70% bệnh nhân ung thư tế bào gan ở Mỹ được phát hiện có nồng độ AFP cao. Vì vậy, hiện nay các bác sĩ coi tăng nồng độ AFP là dấu hiệu chỉ điểm ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc các loại bệnh ác tính khác (carcinom tế bào mầm và hiếm gặp là carcinom tuyến tuỵ và dạ dày) cũng có nồng độ AFP huyết thanh cao, khi đó sẽ phải làm thêm các xét nghiệm khác để phân biệt. Nồng độ AFP có vai trò quan trọng và được dùng làm dấu hiệu chỉ điểm sớm vì tiên lượng của bệnh và khoảng thời gian sống thêm của các bệnh nhân có AFP âm tính lâu hơn rõ rệt so với bệnh nhân có AFP dương tính. Các yếu tố khác bao gồm tình trạng hoạt động, chức năng gan, có hay không có xơ gan kèm theo cùng với mức độ trầm trọng của nó theo phân loại của Child-Pugh cũng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
Bệnh nhân có kế hoạch phẫu thuật cần được đánh giá trước khi phẫu thuật bằng chụp mạch kết hợp với chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân và chụp mạch cộng hưởng từ; những phương pháp thăm dò hình ảnh có thể thay thế cho việc chụp mạch ở hầu hết các bệnh nhân. Thông tin về giải phẫu động mạch rất hữu ích cho bác sĩ phẫu thuật quyết định có được phép phẫu thuật hay không. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp vi tính động học có thể chỉ ra mối liên hệ của khối u gan với tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa (và đôi khi có thể thấy tình trạng khối u xâm lấn vào các mạch máu này) cho phép nhìn thấy các khối u mà khả năng phẫu thuật là rất khó khăn. Soi ổ bụng có thể phát hiện ra ung thư di căn, ung thư hai tiểu thuỳ, thực trạng gan để quyết định không còn khả năng phẫu thuật nữa.
Phân loại tế bào
U ác tính ở gan chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát, với hai loại tế bào chính: ung thư tế bào gan và ung thư tế bào đường mật.
Theo loại tế bào phát triển thành khối u xác định bằng xét nghiệm mô học, người ta phân loại thành: Ung thư tế bào gan, ung thư tế bào gan dạng sợi, ung thư tế bào đường mật, ung thư hỗn hợp tế bào gan và tế bào đường mật, ung thư không biệt hóa, khối u blastoma gan hiếm gặp ở người lớn.
Trong các loại thì ung thư tế bào gan dạng sợi có thể chữa khỏi được nếu khối u được cắt bỏ. Loại này thường xảy ra ở những phụ nữ trẻ và có tiến triển lâm sàng chậm hơn loại ung thư tế bào gan thường gặp.
4.Ung thư gan được chẩn đoán phân giai đoan như thế nào?
Uỷ ban Liên kết về Ung thư của Mỹ (AJCC) đã quy định các giai đoạn TNM cho ung thư gan như sau:
Giai đoạn theo TNM là cách xác định khối u căn cứ vào ba tiêu chuẩn chính: T là chữ viết tát của Tumor có nghĩa là kích thước của khối u; N là chữ viết tát của Node có nghĩa là có hạch lymphô hay chưa; M là chữ viết tắt của Metastasis, có nghĩa là mức độ di căn xa từ khối u nguyên phát.
• Khối u nguyên phát (T)
TX: Khối u nguyên phát không thể xác định được.
To: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
T1: Khối u đơn độc với đường kính lớn nhất từ 2cm trở xuống và không có xâm lấn vào mạch máu.
T2: Khối u đơn độc với đường kính lớn nhất từ 2cm trở xuống và đã xâm lấn vào mạch máu; hay nhiều khối u nhưng chỉ khu trú ở một thuỳ, không có khối u nào có đường kính lớn nhất trên 2cm và không xâm lấn vào mạch máu; hay một khối u đơn độc với đường kính lớn nhất trên 2cm và không xâm lấn vào mạch máu.
T3: Khối u đơn độc có đường kính lớn nhất trên 2cm và đã xâm lấn vào mạch máu; hay nhiều khối u nhưng chỉ khu trú ở một thuỳ, không có khối u nào có đường kính lớn nhất trên 2 cm, đã xâm lấn vào mạch máu; hay nhiều khối u nhưng chỉ khu trú ở một thuỳ, các khối u có đường kính lớn nhất trên 2 cm, đã xâm lấn hoặc chưa xâm lấn vào mạch máu.
T4: Nhiều khối u ở nhiều thuỳ hay các khối u xâm lấn vào nhánh chính của tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan hoặc xâm lấn vào các cơ quan lân cận loại trừ túi mật hay làm thủng phúc mạc tạng.
•Các hạch vùng (N)
NX: Hạch vùng không thể đánh giá được.
N0: Không có di căn vào hạch vùng.
N1: Có di căn vào hạch vùng.
Các hạch vùng là hạch rốn gan (có nghĩa là các hạch ở dây chẳng gan-tá tràng, quanh tình mạch gan và tĩnh mạch cửa). Các hạch vùng còn bao gồm cả những hạch nằm dọc theo tĩnh mạch chủ dưới, động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Sự xâm lấn vào bất kỳ hạch bạch huyết nào ngoài những hạch này được gọi là di căn xa và được phân loại là Mi. Sự xâm lấn vào các hạch dưới cơ hoành cũng được xếp vào Mi.
•Di căn xa (M)
MX: Di căn xa không thể đánh giá được.
M0: Không có di căn xa.
Di căn thường hay xuất hiện nhất là ở xương và phổi. Khối u có thể lan qua bao gan tới cơ hoành.
Phân nhóm giai đoạn theo AJCC
Giai đoạn I
T1, No, Mo
Giai đoạn II
T2, No, Mo
Giai đoạn IIIA
T3, N0, Mo.
Giai đoạn IIIB
Tl, N1, Mo
T2, N1, Mo
T3, N1, Mo
Giai đoạn IVA
T4, N bất kỳ, Mo
Giai đoạn IVB
T bất kỳ, N bất kỳ, Mi
Theo khả năng điều trị, bệnh nhân ung thư gan được chia thành ba nhóm: có thể cắt bỏ khối u khu trú* không thể cắt bỏ khối u khu trú và giai đoạn muộn. Các giai đoạn này được miêu tả cùng với hệ thống phân loại TNM tương ứng:
Giai đoạn khu trú có thể cắt bỏ (T1, T2, T3 và một số T4; N0; Mo)
Là khối u đơn độc nằm trong một phần của gan và có thể cho phép phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u với một phần mô gan lành xung quanh. Xét nghiệm chức năng gan thường cho kết quả bình thường hoặc ở mức độ bất thường tối thiểu và không có bằng chứng của xơ gan hoặc viêm gan mạn tính. Chỉ có một số ít bệnh nhân ung thư gan còn ở giai đoạn này. Các thăm dò trước phẫu thuật bao gồm chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân nhằm mục đích xác định mức độ lan tỏa của khối u qua mặt phân cách các thuỳ, sự xâm lấn vào rốn gan hay vào tĩnh mạch chủ. Phần gan được cắt phải có mép cẳt vào mô lành từ 1 - 2cm. Bệnh nhân viêm gan mạn tính và xơ gan có nguy cơ rủi ro cao khi tiến hành phẫu thuật.
Giai đoạn khu trú không thể cắt bỏ
(Một số T2,T3 và T4; N0; Mo)
Loại ung thư này giới hạn trong gan, nhưng không thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u bởi vị trí của khối u trong gan hoặc vì các tình trạng bệnh đi kèm (chẳng hạn như xơ gan). Bệnh nhân ung thư tế bào gan dạng sợi khu trú không thể cắt bỏ có thể xem xét để ghép gan. Đối với các bệnh nhân khác, có thể lựa chọn điều trị bằng nút mạch bằng hóa chất.
Giai đoạn muộn
(T bất kỳ, N1 hoặc M1)
Ung thư gan giai đoạn muộn là khi ung thư đã xuất hiện ở hai thuỳ gan hoặc đã di căn tới các vị trí xa. Thời gian sống thêm trung bình thường là hai đến bốn tháng. Vị trí di căn thường gặp nhất của ung thư tế bào gan là phổi và xương. Ung thư gan thường có nhiều ổ, đặc biệt là khi bệnh nhân đã bị xơ gan hoặc viêm gan mạn tính.
5. Ung thư gan được điều trị như thế nào? Tác dụng phụ cùa điều trị là gì?
Hình ảnh gan bị ung thư.
Ung thư gan có thể phẫu thuật
• Các lựa chọn điều trị chuẩn:
Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt khối ung thư gan khu trú có thể là cắt một phần thuỳ đến ba phần thuỳ (80%). Trong một loạt bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, phẫu thuật cắt gan bán phần mang lại thời gian sống thêm dài năm năm cho 10 - 30% bệnh nhân. Ung thư tế bào gan thường có nhiều ổ và có thể đã ảnh hưởng tới nhiều vị trí trong toàn bộ gan tại thời điểm thăm khám, thậm chí ngay cả khi phát hiện thấy khối u lớn nhất khi thăm dò trước phẫu thuật. Trước phẫu thuật cần làm các thăm dò để tìm di căn ngoài gan, vì tình trạng này sẽ cản trở tiến hành phẫu thuật cắt gan theo kế hoạch. Phẫu thuật cắt hơn một góc gan ở những bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan hoạt động mạn tính là khó vì khả năng làm việc cúa gan phần còn lại là kém (tỷ lệ tử vong cao). Thường đó là các chống chỉ định của phẫu thuật cắt phần lớn gan nhưng có thể không chống chỉ định cho ghép gan. Ghép gan cho những bệnh nhân ung thư tế bào nội mạc mạch gan, ung thư tế bào biểu mô dạng sợi và các khối ung thư tế bào gan nhỏ (<5cm) kèm theo hoặc không kèm theo xơ gan mang lại thời gian sống thêm năm năm cho 20-30% trường hợp.
• Các lựa chọn điều trị đang được đánh giá trên lâm sàng:
Bởi có nhiều bệnh nhân ung thư gan khu trú bị tái phát bệnh sau phẫu thuật cắt gan, cần sử dụng các biện pháp điều trị bổ trợ như phương pháp truyền hóa chất vào động mạch gan trong vùng khối u hay toàn thân. Một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến hành trên 43 bệnh nhân cho thấy thời gian sống thêm được kéo dài khi tiêm bổ trợ sau phẫu thuật một liều đơn độc (1850 MBq) lipiodol I-131 qua động mạch gan. Thời gian sống thêm trung bình của nhóm bệnh nhân được điều trị bổ trợ là 57 tháng so với 13,6 tháng ở nhóm bệnh nhân chỉ được phẫu thuật cắt gan. Lipiodol không độc, nhưng cần phải điều trị ức chế tuyến giáp trước và sau phẫu thuật. Thử nghiệm lâm sàng được kết thúc trước dự định vì sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa nhóm điều trị và nhóm chứng xuất hiện sớm. Vì vậy, những kết quả này chỉ được coi là sơ bộ và cần phải được kiểm chứng. Trong một nghiên cứu áp dụng liệu pháp miễn dịch dùng interleukin-2 và các tế bào lymphô tự thân hoạt hóa kháng CD3 cho thấy là chỉ kéo dài thời gian bệnh ổn định, chứ không kéo dài thời gian sống sót nói chung. Ung thư gan tái phát nhưng khu trú đôi khi có thể điều trị thành công bằng tái phẫu thuật.
Ung thư gan nguyên phát người lớn giai đoạn khu trú nhưng không thể cắt bỏ
Bệnh nhân có khối u khu trú T2, T3 và T4; N0; Mo nhưng không thể cắt bỏ do vị trí của khối u ở trong gan và các tình trạng bệnh đi kèm (như xơ gan) hoặc thậm chí là u hai bên thuỳ giới hạn có thể được điều trị theo phương pháp nút động mạch bằng hóa chất (làm giảm khối u), phá huỷ u bằng đông lạnh, tiêm ethanol qua da hoặc phương pháp phá huỷ khối u bằng nhiệt khi khối u có đường kính nhỏ hơn 5cm. Thời gian sống thêm tương đương với khi điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cắt gan.
Thử nghiệm lâm sàng sử dụng hóa trị liệu toàn thân, hóa trị liệu vùng hoặc kháng thể gán đồng vị phóng xạ có thể làm bệnh ổn định khi khối u gan không thể cắt bỏ. Các phương pháp điều trị khác bao gồm nút động mạch gan bằng bột gel xốp hoặc là các phần cơ và hóa chất, thường là adriamycin. Những phương pháp này thường gây hoại tử ở trong tâm khối u, làm giảm kích thước khối u và giảm đau, nhưng tác dụng của nó thường chỉ kéo dài một thời gian ngắn. Bất kỳ sự can thiệp nào vào hệ thống tưới máu động mạch (bao gồm cả hóa trị liệu truyền) có thể làm cho bệnh nặng hơn và bị chống chỉ định khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc vàng da trên lâm sàng. Một nghiên cứu ngẫu nhiên kết thúc sớm cho thấy phương pháp nút động mạch bằng hóa chất không kéo dài thêm được thời gian sống so với điều trị bảo tồn.
Các lựa chọn điều trị gồm:
■ Nút động mạch bằng hóa chất, phá huỷ u bằng đông lạnh, tiêm ethanol qua da hoặc phá huỷ u bằng nhiệt đối với khối u nhỏ (có đường kính từ 5cm trở xuống), khu trú nhưng không thể cắt bỏ.
■ Đối với một số bệnh nhân ung thư gan khu trú không thể cắt bỏ, đặc biệt là ung thư tế bào gan dạng sợi, ghép gan có thể là lựa chọn điều trị hữu hiệu.
■ Hóa trị liệu (truyền vào vùng khối u gan): hóa chất có thể truyền bằng một bơm đặt dưới da vào tĩnh mạch cửa qua một ống catheter đặt vào động mạch gan. Các nghiên cứu trước đây sử dụng các hóa chất chuẩn đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng đạt được ở 15%"30% các trường hợp như vậy, nhưng các hóa chất và kĩ thuật mới hơn (vi hạt giáng hóa sinh học) đã được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng đi đầu, cũng như hóa trị liệu vùng kết hợp với chiếu xạ ngoài. Nhiều bệnh nhân không được điều trị bằng những phương pháp này vì những phương pháp này thường đòi hỏi phẫu thuật can thiệp.
■ Hóa trị liệu toàn thân: Thời gian bệnh ổn định kéo dài là hiếm gặp và thời gian sống thêm không tăng lên đáng kể.
■ Phẫu thuật, hóa trị liệu và tia xạ trị liệu: Các phương pháp này có thể được phối hợp trong các thử nghiệm lâm sàng đối với những bệnh nhân có một khối u gan chính với nhiều ổ nhưng số lượng khối u ít; phẫu thuật cắt gan hay phẫu thuật cắt lạnh khối u chính có thể tiến hành trước khi truyền hóa chất vào phần gan còn lại đơn độc hoặc kết hợp với phương pháp thấu nhiệt, tia phóng xạ hoặc tia xạ và chất mẫn cảm phóng xạ. Hóa trị liệu kết hợp với tia phóng xạ cũng được sử dụng để làm co nhỏ khối u trước khi phẫu thuật.
■ Tiêm alcohol vào trong khối u.
■ Các phương pháp khác bao gồm sử dụng chất mãn cảm phóng xạ và chiếu xạ ngoài mà không dùng hóa chất. Tính nhạy cảm phóng xạ của mô gan lành so sánh với mô u phải luôn được theo dõi khi sử dụng tia xạ trị liệu.
■ Phá huỷ khối u bằng nhiệt.
Ung thư gan nguyên phát người lớn giai đoạn muộn
Không có phương phápđiều trị chuẩn nào cho bệnh nhân ung thư gan di căn giai đoạn muộn (T bất kỳ, N1 hoặc Mi). Những bệnh nhân như vậy nên xem xét việc tham gia vào thử nghiệm lâm sàng đánh giá tác dụng của các loại thuốc điều trị ung thư hoặc sinh học mới (các nghiên cứu giai đoạn I và II) hoặc kết hợp các loại thuốc hiện đang lưu hành, các chất mẫn cảm phóng xạ và tia xạ trị liệu. Trong những nghiên cứu này đôi khi thấy có kết quả làm bệnh ổn định.
Điều trị bằng chiếu xạ ngoài và hóa trị liệu kèm theo kháng thể anti-ferritin đa clon đánh dấu phóng xạ sau đó tạo ra đáp ứng khách quan ở khoảng 50% bệnh nhân, nhưng nó là phương pháp điều trị tại chỗ và không thề điều trị bệnh toàn thân.
Ung thư gan nguyên phát người lớn tái phát
Tiên lượng đối với tất cả bệnh nhân ung thư gan nguyên phát đã được điều trị nhưng bệnh vẫn tiến triển hay tái phát là không tốt. Việc lựa chọn các phương pháp điều trị tiếp theo phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm việc điều trị trước đó, vị trí tái phát, sự có mặt của bệnh xơ gan và chức năng gan cũng như suy nghĩ của từng cá nhân. Nên phẫu thuật lại nếu có thể, nhưng hầu hết bệnh nhân đều tái phát, thường là ở gan. Nếu không thể phẫu thuật lại được, các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư gan tái phát có thể bao gồm việc sử dụng phương pháp thuyên tắc hóa dầu qua động mạch (TOCE), tiêm ethanol qua da (PEIT), hóa trị liệu hoặc ghép gan. Tại một viện duy nhất cùa Hồng Kông, các bác sĩ tiến hành theo dõi 244 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan để phát hiện tái phát trong gan. Trong số 244 bệnh nhân, 139 bệnh nhân không bị tái phát trong gan và thời gian sống thêm một năm, ba năm, năm năm tương ứng là 87%, 79% và 74%. Trong Số 105 bệnh nhân ung thư tái phát trong gan, 11 bệnh nhân được điều trị bằng tái phẫu thuật và tỷ lệ sống thêm một năm, ba năm và năm năm tương ứng là 81%, 70% và 69%; 71 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp TOCE và tỳ lệ sống thêm một năm, ba năm và năm năm tương ứng là 72%, 38%, 20%; 6 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp PEIT có tỷ lệ sống thêm một năm, ba năm và năm năm tương ứng là67%, 22% và 0%; 17 bệnh nhân còn lại được điều trị hoặc bằng hóa trị liệu toàn thân hoặc điều trị bảo tồn, không có bệnh nhân nào sống thêm được ba năm. Các thử nghiệm lâm sàng là hợp lý và nên áp dụng khi có thể.
CÁC BÀI KHÁC
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét